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2010醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的1500元調(diào)降至1000元。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元。
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有下列行為之一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格：
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不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用將非參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，金額3000元以上或者違規(guī)行為30人次以上的；
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將醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
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將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的；
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將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
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同時(shí)有違反《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》其他款項(xiàng)應(yīng)受行政處罰行為的，且累計(jì)金額3000元以上或者累計(jì)違規(guī)行為30人次以上的。
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我市新出臺(tái)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見》將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助的資金，歸并成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
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2010社保年度繳費(fèi)基數(shù)隨上年度社平工資調(diào)整而提高：社平工資由2695元/ 月調(diào)整為3038元/月。
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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。
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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心做好定點(diǎn)服務(wù)的誠(chéng)信管理工作：收費(fèi)人員的醫(yī)保收費(fèi)行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理；注冊(cè)的醫(yī)師、技師、護(hù)理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。對(duì)上述人員的服務(wù)行為管理要按廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行信用記分管理工作的通知》、《關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位診療科室、項(xiàng)目及相關(guān)工作人員執(zhí)行實(shí)名申報(bào)管理的通知》執(zhí)行。
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為鼓勵(lì)組織和個(gè)人積極舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》已開始實(shí)施。
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2010醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：
用完個(gè)人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進(jìn)入統(tǒng)籌段。
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社平工資
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36456
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三級(jí)
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二級(jí)
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一級(jí)及以下
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起付（用現(xiàn)金按社平工資的百分比支付）
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在職
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用完個(gè)人賬戶后→4%（1458.24元）
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退休
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用完個(gè)人賬戶后→2%（729.12元）
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統(tǒng)籌醫(yī)療基金個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
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＜5000
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在職
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28%
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醫(yī)療費(fèi)
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23%
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醫(yī)療費(fèi)
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8%
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醫(yī)療費(fèi)
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退休
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14%
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11.5%
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4%
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5000-10000
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在職
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15%
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10%
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4%
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退休
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7.5%
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5%
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2%
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＞10000
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在職
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10%
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7%
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2%
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退休
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5%
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3.5%
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1%
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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用符合國(guó)家及基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的專用記錄單、票據(jù)和結(jié)算單等。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員建立門診、住院病歷、醫(yī)療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時(shí)，應(yīng)有醒目的醫(yī)保標(biāo)志，并妥善保存?zhèn)洳?，不得有偽造行為?口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等?？浦委熞约盎?yàn)、檢查（尤其是大型檢查）等必須嚴(yán)格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：參保人員姓名、保險(xiǎn)號(hào)、診斷、檢查名稱及部位、治療項(xiàng)目名稱及次數(shù)、治療部位，牙科治療還須標(biāo)明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、操作醫(yī)（技）師姓名。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字。
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目前廈門市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)二個(gè)類別，前者設(shè)個(gè)人賬戶，后者未設(shè)。
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參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事（含無(wú)證駕駛、酒后駕駛）、自殺自殘（精神病人除外）、工傷事故發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得用其社保卡刷卡進(jìn)行結(jié)算。除上述原因外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能無(wú)故拒絕參保人憑本人社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)。
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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分多次掛號(hào)刷卡結(jié)算，不得在參保人員未在場(chǎng)的情況下刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用。高齡、殘疾或其他行動(dòng)不便不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記（身份證、社?？◤?fù)印件）工作，診療經(jīng)過(guò)要詳細(xì)記入病歷；
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參保職工門診醫(yī)療費(fèi)在社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)不滿1000元的部分，在38家執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用，每人每年不超過(guò)500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。
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我市社保年度（包括醫(yī)保年度）是當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費(fèi)用必須按醫(yī)保年度結(jié)算。屬跨醫(yī)保年度住院時(shí)，必須在6月30日進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。在本地住院的，由所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)；在外地住院的由參保人自己負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)，在當(dāng)年的9月30前，將上年度（即6月30日前）的費(fèi)用提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
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險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換后的待遇計(jì)算問(wèn)題：
住院期間險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保狀態(tài)發(fā)生變動(dòng)者，其住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按出院時(shí)的參保險(xiǎn)種或狀態(tài)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；對(duì)個(gè)別參保人員，入院后參保險(xiǎn)種或狀態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致出院時(shí)無(wú)法刷卡結(jié)算者，可要求所住院醫(yī)院收費(fèi)處（或醫(yī)保管理人員）與市社保中心信息科（或醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算科）聯(lián)系解決；確實(shí)無(wú)法解決時(shí)，可持本人的相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
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廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話是：5074550、5110656。
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在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）有以下情形的費(fèi)用甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）不予支付：
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發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用；違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家、省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或藥品集中統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)零售價(jià)的部分；賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用;
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對(duì)違反第十條要求，在對(duì)乙方的隨機(jī)抽樣稽查中，經(jīng)甲方核實(shí)為不合理并按抽檢比例放大計(jì)算的費(fèi)用；
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違反第十一條，涉及違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用；
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發(fā)生第十二條所述情形，醫(yī)療事故及后遺癥所造成的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；
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第十三條第一項(xiàng)所述冒卡行為產(chǎn)生的費(fèi)用；第十三條第三項(xiàng)所列各種情形的費(fèi)用；
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未按第十四條要求書寫記錄、或偽造醫(yī)療記錄的相關(guān)費(fèi)用，實(shí)際刷卡記錄與核對(duì)材料不相符的差額費(fèi)用，相關(guān)材料缺失的費(fèi)用；
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違反第十五條第一項(xiàng)情形所發(fā)生的費(fèi)用；
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超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的；
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違反第十八條及第二十二條要求，超出醫(yī)保用藥目錄范圍，超過(guò)藥品材料中標(biāo)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、超出藥品加成率、違反規(guī)定從非正常渠道采購(gòu)藥品的費(fèi)用；
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違反第二十一條要求產(chǎn)生的費(fèi)用；
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違反第二十三條要求用藥產(chǎn)生的費(fèi)用；
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違反第二十四條要求，未經(jīng)批準(zhǔn)使用的本院制劑產(chǎn)生的費(fèi)用；
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對(duì)違反第二十八條要求，社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算現(xiàn)場(chǎng)攝像記錄設(shè)施因人為因素?fù)p壞，無(wú)法正常使用期間產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡醫(yī)、藥費(fèi)用；
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違反第二十九條第一項(xiàng)所產(chǎn)生的費(fèi)用；
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違反第三十條所引起的基金損失；
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違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)甲方確認(rèn)屬重復(fù)或?yàn)E用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用；乙方刷卡費(fèi)用總額與醫(yī)生實(shí)際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報(bào)的業(yè)務(wù)科室、可開展服務(wù)項(xiàng)目的相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用，與本單位注冊(cè)醫(yī)、技、護(hù)等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費(fèi)用；
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違反三十二條，因乙方編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤引起的基金損失；
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被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)服務(wù)資格的當(dāng)年度考核保證金。
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在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）有以下情形之一的，甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）將中止與乙方的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議：
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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情節(jié)較輕，列入預(yù)警處理的不記入平時(shí)的考核扣分；違規(guī)情節(jié)較重，列入進(jìn)一步稽核認(rèn)定的記入平時(shí)的考核扣分；違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，提交有關(guān)行政機(jī)構(gòu)處理，乃至追究相關(guān)刑事責(zé)任。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因各種違規(guī)行為而受到相應(yīng)行政處罰，確認(rèn)造成醫(yī)保基金損失的，將按規(guī)定予以追回，年終結(jié)算時(shí)對(duì)這部分費(fèi)用不予認(rèn)定，并記入年度考核的相應(yīng)條款中進(jìn)行扣分。
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2009年7月1日起調(diào)整每月90％預(yù)撥款撥付辦法，每月各定點(diǎn)服務(wù)單位不必到市社保中心核對(duì)刷卡費(fèi)用和開具收款票據(jù)，只需通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)院接口軟件進(jìn)行登記申報(bào)；年終結(jié)算時(shí)，各定點(diǎn)服務(wù)單位按年度結(jié)算總金額開具一張全年收款票據(jù)。
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承擔(dān)體檢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)體檢人員不得收取掛號(hào)費(fèi)及診察費(fèi)。
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2008年7月1日起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例費(fèi)用：
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個(gè)人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入門診總額控制標(biāo)準(zhǔn)；
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個(gè)人賬戶可用于抵扣住院起付標(biāo)準(zhǔn)、起付以上的個(gè)人自付比例費(fèi)用及乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例部分的費(fèi)用，該部分抵扣費(fèi)用納入住院定額標(biāo)準(zhǔn)；
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公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對(duì)象：先用個(gè)人賬戶抵扣乙類藥品或診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例，再按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法計(jì)算相應(yīng)的待遇。
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，并配備專（兼）職的醫(yī)保管理人員（注：一級(jí)含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可兼職；二級(jí)含二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有對(duì)應(yīng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)），與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時(shí)告知社保管理機(jī)構(gòu)。
社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用以及辦理其他社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專用卡，社會(huì)保障卡使用時(shí)具有如下規(guī)定：
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)：
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必須按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
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不得押卡結(jié)算；
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不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證
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不得將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結(jié)算。
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參保人在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)使用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行刷卡結(jié)算，不得有下列行為：
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將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥；
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冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī)和購(gòu)藥；
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偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)；
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利用社會(huì)保障卡獲取其他非法利益；
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其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
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對(duì)具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
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暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；
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造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
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構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
友情提示：相關(guān)最新政策、規(guī)定，請(qǐng)及時(shí)登閱廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)（www.xmldbzj.gov.cn），廈門市社會(huì)保障卡信息網(wǎng)。
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項(xiàng)目 |
三級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)醫(yī)院 |
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門診 |
1000元以下 |
個(gè)人自付 |
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1000-5000元以下 |
70% |
60% |
50% |
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5000-10000元以下 |
60% |
50% |
40% |
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≥10000元 |
40% |
30% |
20% |
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住院 |
起付
標(biāo)準(zhǔn) |
首次住院 |
1458.24 |
911.4 |
364.54 |
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-4% |
-2.50% |
-1% |
|
二次及以上住院 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
|
-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
|
10000元以下 |
45% |
35% |
25% |
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10000-20000元以下 |
40% |
30% |
20% |
|
≥20000元 |
35% |
25% |
15% |
家庭
病床 |
起 付 標(biāo) 準(zhǔn) |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
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-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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個(gè) 人 自 付 |
35% |
25% |
15% |
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最高統(tǒng)籌上限 |
戶籍遷入不滿一年的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額的50%。戶籍遷入每滿一年的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付限額提高10％。 |
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參保條件 |
①勞動(dòng)年齡內(nèi)及勞動(dòng)年齡以上未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍非從業(yè)人員； |
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②持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人員； |
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③持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員。 |
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備注 |
*參保人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用，不超過(guò)500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報(bào)銷，在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，由個(gè)人全部自付。 |
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① 持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員,個(gè)人免繳醫(yī)保費(fèi)。 |
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②對(duì)連續(xù)參保者，其門診報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上，每滿一年提高一個(gè)百分點(diǎn)，最多可提高5個(gè)百分點(diǎn)。07年1月份參保者，1－6月可按一個(gè)年度計(jì)算。 |
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③本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌最高限額為10萬(wàn)元； |
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④每年3月10日至5月25日向所在居委會(huì)申報(bào)并繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 |
當(dāng)前位置： 
