近日廈門眼科中心接診到一位哺乳期媽媽，原本近視只有一百多度的她視力突然急劇下降至0.15！難道這是傳說(shuō)中的“月子病”嗎？請(qǐng)大家閱讀廈門眼科中心眼外傷專科黃艷明博士撰寫的隨診筆記，本文圖文并茂，深入淺出的給大家詳細(xì)介紹了此病的原由及相關(guān)病理依據(jù)。

 

　　“我突然雙眼看不清東西3天了，看直線都變得彎彎曲曲，是我的近視加深了嗎？還是我坐月子里看手機(jī)落下病了？”

 

　　聽(tīng)到這焦急的聲音，我不禁打量了一下這位媽媽，有些胖的身軀穿著寬松的衣服，臉色灰暗，眼瞼腫脹好像沒(méi)睡醒的樣子，再看看病歷，雙眼的矯正視力只有0.15！
 

 

　　“你以前近視嚴(yán)重嗎？有沒(méi)有戴過(guò)眼鏡？”

 

　　“大概100度的近視，不知道坐月子時(shí)度數(shù)是不是加深了，越來(lái)越看不清了…..”

 

　　“有其他不舒服嗎？怎么臉色看起來(lái)這么差？”

 

　　“帶孩子嘛，總是睡不好覺(jué)，人感覺(jué)很疲勞，哎，一個(gè)人帶孩子沒(méi)辦法?。?rdquo;說(shuō)著瞟了一眼旁邊的陪同男士，那位長(zhǎng)發(fā)牛仔的男子自顧自看著手機(jī)。

 

　　“懷孕生產(chǎn)順利嗎？有沒(méi)有妊娠期糖尿病或者高血壓？”

 

　　“是剖腹產(chǎn)，最后幾個(gè)月血壓有點(diǎn)高，生完孩子就好了，現(xiàn)在都不會(huì)頭暈。”

 

　　“喔，我們先檢查一下眼底吧！”

 

　　間接眼底鏡下，患者的雙眼視神經(jīng)旁出現(xiàn)火焰狀的出血，視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫，動(dòng)脈極細(xì)，果然情況不妙。
 

 

　　“你先去查一下血壓，再去查一下尿常規(guī)，你的視網(wǎng)膜出血水腫已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了，很可能和你患高血壓有關(guān)。”

 

　　“我的高血壓治好了，真的，生完孩子就好了！頭一點(diǎn)也不暈，不過(guò)懷孕時(shí)還得了腎病綜合癥，生完孩子就沒(méi)有吃藥了，會(huì)不會(huì)是這個(gè)原因呢？”

 

　　“當(dāng)然！這兩個(gè)病都是非常相關(guān)的，我們趕緊先做完檢查再討論吧！”

 

　　很快，結(jié)果回來(lái)了，血壓220/120mmHg！尿常規(guī)白蛋白已達(dá)危急值！

 

　　我趕緊讓患者去泌尿內(nèi)科住院，但患者不甘心：“醫(yī)生，你先幫我治眼睛吧，我現(xiàn)在沒(méi)有時(shí)間住院，還要帶孩子，還要喂奶呢，我想等六個(gè)月孩子斷奶了再去治，行嗎？”

 

　　看著這無(wú)助的媽媽，我只能從病因到預(yù)后詳細(xì)地再次解釋，勸她先治病要緊，可她嗒吧嗒掉起了眼淚，囁嚅道：“孩子才三個(gè)月，怎么能斷奶呀，再晚幾個(gè)月去治，眼睛不會(huì)瞎掉吧？”

 

　　我無(wú)語(yǔ)，眼科門診很少能看到這么嚴(yán)重的腎病綜合癥導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變，患者面對(duì)突如其來(lái)的視朦，完全懵了，顯然對(duì)妊娠期腎病綜合癥連基本的認(rèn)識(shí)都沒(méi)有。

 

　　妊娠期腎病綜合征（nephritic syndrome in pregnancy, NSP）分型
 

 

　　妊娠期腎病綜合癥在臨床比較罕見(jiàn)，據(jù)Stephen報(bào)道稱：其發(fā)生率為0.04%[1];國(guó)內(nèi)姚天一報(bào)道發(fā)生率占分娩總數(shù)的0.048%，占妊高癥（妊娠期高血壓綜合癥的簡(jiǎn)稱）總數(shù)的0.46%[2];。

 

　　臨床上，妊娠期腎病綜合癥可分為3型: Ⅰ單純型：既往身體健康，浮腫出現(xiàn)較早；Ⅱ腎炎型：既往有隱匿性腎炎病史，孕早期出現(xiàn)蛋白尿、浮腫；Ⅲ 妊高癥型：既有腎病綜合癥又有高血壓，本文患者即屬此型。

 

　　妊娠期高血壓和腎病綜合癥有何關(guān)系？
 

 

　　在產(chǎn)科，妊高癥屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重者發(fā)生子癇、腦溢血、急性腎功能衰竭等，雖臨床表現(xiàn)相似，但很少符合腎病綜合癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　妊娠期腎病綜合癥是妊高癥的一種特殊類型，患者除有妊高癥的表現(xiàn)外，還具備腎病綜合癥"三高一低"的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即高度浮腫、大量蛋白尿(>3.5g/24h)、高膽固醇(>7.77mmol/L)及低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L) [3]。

 

　　妊娠期腎病綜合癥是在妊高癥的病理生理基礎(chǔ)上發(fā)生的。

 

　　由于胎盤和腎臟具有相同的抗原，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體和腎臟抗原發(fā)生交叉反應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積在腎小球、子宮和胎盤毛細(xì)血管壁上，同時(shí)，妊娠期血液的高凝狀態(tài)和妊高癥導(dǎo)致的血管痙攣進(jìn)一步加重腎臟的損傷，使基底膜通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出。

 

　　大量蛋白丟失導(dǎo)致肝臟代償性合成過(guò)多脂蛋白，進(jìn)一步影響肝臟的分泌代謝，導(dǎo)致生成白蛋白能力降低、膽固醇排泄減少，從而出現(xiàn)典型的“三高一低”表現(xiàn)。

 

　　腎病綜合癥誘發(fā)視網(wǎng)膜病變的機(jī)制
 

 

　　妊娠期腎病綜合癥誘發(fā)的視網(wǎng)膜病變并非由腎病本身或蛋白尿引起，而主要由妊高癥所致。

 

　　妊高癥的眼底改變多發(fā)生于妊娠的后3個(gè)月，視網(wǎng)膜病變的程度和高血壓緊密相關(guān)，當(dāng)收縮壓升高到150mmHg以上，舒張壓升高到100 mmHg以上，眼底開(kāi)始出現(xiàn)病變，且血壓越高，病變的程度越重。

 

　　約70%的妊高癥合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性收縮。早期表現(xiàn)為視乳頭附近的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈局限性狹窄痙攣，隨后，發(fā)展為普遍性動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈管徑比由正常的2:3變?yōu)?:2甚至1:4。當(dāng)動(dòng)脈痙攣達(dá)到一定的嚴(yán)重程度后，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈出現(xiàn)纖維樣壞死，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫，伴有出血和棉絨斑，黃斑區(qū)可出現(xiàn)高度水腫和星芒狀的滲出，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。

 

　　從眼底來(lái)看，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣屬于功能性的改變，是可逆的，藥物治療下可減輕或消失。對(duì)母子健康影響不大。當(dāng)動(dòng)脈痙攣已經(jīng)引起彌漫性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜和全身的小動(dòng)脈都遭受器質(zhì)性損害時(shí)，視力也難以恢復(fù)。

 

　　Hallum指出，妊娠期視網(wǎng)膜病變發(fā)生得越早，對(duì)胎兒預(yù)后的影響越惡劣[4]。因此，眼底表現(xiàn)是產(chǎn)科處理的重要參考。當(dāng)患者出現(xiàn)彌漫性的視網(wǎng)膜病變或滲出性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，為保全患者視力和避免全身血管系統(tǒng)的損害，并保持胎兒存活，需要適時(shí)中止妊娠，使病情緩解。

 

　　雖然單純型和妊高癥型NSP隨著分娩結(jié)束，病情能迅速好轉(zhuǎn)，腎炎型常遷延較久。但本例妊高癥型患者產(chǎn)后3月余病情仍未好轉(zhuǎn)，且并發(fā)視網(wǎng)膜病變，可能與患者有隱匿性腎病或高血壓有關(guān)，導(dǎo)致擅自停藥后出現(xiàn)血壓控制不良、腎功能無(wú)法代償。這類患者亟需繼續(xù)規(guī)范的治療。

 

　　腎病綜合癥的媽媽孕產(chǎn)期生活指導(dǎo)
 

 

　　加強(qiáng)孕期宣教和管理，規(guī)范產(chǎn)前檢查，有利于及早發(fā)現(xiàn)和診斷妊娠期腎病綜合癥。一旦確診，應(yīng)積極治療，一般給予腎上腺皮質(zhì)激素，補(bǔ)充白蛋白。孕媽要注意休息避免勞累，攝入低脂低鹽飲食，補(bǔ)充維生素和微量元素，放松心情，保證充足的睡眠，避免到人多擁擠的場(chǎng)所，預(yù)防傳染病。

 

　　分娩后，腎病綜合癥的媽媽仍需要注意避免勞累，定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能的情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥直至終止治療。

 

　　【參考文獻(xiàn)】

 

　　1.Shinoda K, Inoue M, Ishida S, et al. Progressive outer retinal necrosis in a patient with nephrotic syndrome[J]. Ophthalmic Surg Lasers 2001; 32: 67-72.

 

　　2.姚天一，要惠芬，王煥榮 . 妊娠期腎病綜合征的診治[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.1993,9 ( 5) : 277.

 

　　3.Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology. Philadel- phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

 

　　4.Vande Walle JG, Donckerwolcke RA. Pathogenesis of ede- ma formation in the nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2001; 16: 283-93.

 

　　專家簡(jiǎn)介
 

黃艷明

 

　　出診時(shí)間：周一下午、周二上午、周四上午、周五全天、周六上午

 

　　博士，主任醫(yī)師，從事眼科臨床工作近20年，熟練掌握眼科常見(jiàn)、多發(fā)病及疑難重癥的診治，2008年曾在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院研修半年，2015年在美國(guó)邁阿密Bascom Palmer Eye Institute作訪問(wèn)學(xué)者一年，主要從事視網(wǎng)膜新生血管類疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，遺傳性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜色素變性，視網(wǎng)膜光感受器及電生理等方面的基礎(chǔ)研究。熟悉美國(guó)新開(kāi)展的基因治療，人工角膜，仿生眼等高新技術(shù)。對(duì)個(gè)性化治療眼外傷、白內(nèi)障、青光眼、眼底病有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，注重知識(shí)更新、理論和實(shí)踐結(jié)合，掌握全面、嫻熟的臨床技能，能熟練開(kāi)展各類眼前段、眼后段的復(fù)雜顯微手術(shù)。美國(guó)視覺(jué)和眼科研究學(xué)會(huì)（ARVO）會(huì)員，中華眼科學(xué)會(huì)會(huì)員，曾主持或參與國(guó)級(jí),省市各級(jí)科研課題4項(xiàng)，以第 一作者在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇。